一、申报统筹病种需提供的基本材料：
1、 本人的有效证件,如：身份证或社会保障卡。
2、《烟台市城镇基本医疗保险门诊大病（慢性病）申请认定表》。
3、按照病种提供本人半年内有效住院病历复印件（病历复印后需加盖病历复印专章，未经盖章的无效）或门诊病历原件及复印件及各类诊断依据。
4、近期一寸免冠彩照2张。
二、门诊大病申报必需材料：
1.白血病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件（复印件原件是指经医院病案室复印并盖章的住院病历，下同），血液分析，骨髓检验报告单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件及复印件，血液分析，骨髓检验报告单。
2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，肾功、尿液分析、肾脏彩超报告单，已行血液透析的，需提供不少于3次的透析记录单，已行肾移植手术的，需提供手术记录单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，肾功、尿液分析、不少于3次的透析记录单、肾脏彩超报告单。
3.脑出血后遗症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，本次发病的颅脑CT（MR）报告单。
4.颅内肿瘤（良性）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，本次发病的颅脑CT（MR）报告单，已行手术的，需提供手术记录及病理报告单。
5.椎管内肿瘤（良性）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，本次发病的脊椎CT（MR）报告单，已行手术的，需提供手术记录及病理报告单。
6.全身各系统恶性肿瘤：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，病理报告单，已行手术的，需提供手术记录单，未做病理的，需提供肿瘤标志物检验、B超、CT(MR)报告，无病理已行放化疗治疗的，需提供有放化疗记录的医嘱或记录单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，病理报告单；未做病理的，需提供肿瘤标志物检验、CT(MR)报告单。
7.重度烧伤：需提供完整的住院病历复印件原件。
8.肝硬化失代偿期：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，肝功、血凝全套，肝脏彩超（CT）报告单。
9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血气分析、胸部X线、心脏彩超、心电图报告单。
10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，心脏彩超、心电图报告单，已行BNP检验的，需提供BNP报告单。
11.糖尿病合并并发症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血糖（FPG+OGTT）报告单。
合并肾病的，需提供24小时尿蛋白定量（或尿微量白蛋白报告单）、尿液分析报告单。
合并视网膜病变的，需提供眼科会诊记录单；已行眼底造影检查的，需提供眼底造影报告单。
糖尿病足，需提供下肢血管彩超报告单；已行截肢的，需提供手术记录单。
12.脑梗塞后遗症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，本次发病的颅脑CT（MR）报告单。
13.系统性红斑狼疮：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析、尿液分析、相关免疫学报告单。
14.再生障碍性贫血：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析，骨髓检验报告单。
15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置换术前）：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，髋部影像学片报告单，手术记录单。
16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）：需提供完整的住院病历复印件原件，诊断证明。
三、门诊慢性病申报必需材料：
1.糖尿病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血糖、糖化血红蛋白报告单。
未经住院治疗的，需提供半年以上糖尿病门诊病历原件及复印件（不少于三次，每次间隔时间不少于一个月），三次空腹血糖+一次糖化血红蛋白报告单。
2.消化性溃疡：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，胃镜图文报告单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，胃镜图文报告单。
3.类风湿性关节炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）报告单，双手（足）X线(CT、MR）报告单。
4.慢性肾炎及肾病综合征：慢性肾炎，需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，尿液分析、尿红细胞形态检查、肾功报告单，已行肾活检的，需提供肾活检病理报告单。
肾病综合症，需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，24小时尿蛋白定量、尿液分析、肝功、血脂报告单，已行肾活检的，尚需提供肾活检病理报告单。
5.强直性脊柱炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件,类风湿因子（RF）、免疫球蛋白、HLA-B27等相关免疫学检验报告单，骶髂关节X线(CT、MR）报告单。
6.甲状腺功能亢进症（Graves病）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，甲功（FT4、FT3、TSH、TRAB、ATPO）报告单，甲状腺彩超报告单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，甲功（FT4、FT3、TSH、TRAB、ATPO）报告单，甲状腺彩超报告单。
7.慢性阻塞性肺疾病: 需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，肺功能检查报告单。
8.原发性血小板减少性紫癜：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析，骨髓检验报告单。
9.原发性血小板增多症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析，骨髓检验报告单，已行骨髓JAK2融合基因检测的，需提供报告单。
10.血友病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，凝血全套、FⅧ: C或FⅨ:C检验报告单。
11.运动神经元病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，肌电图报告单。
12.帕金森病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，颅脑MR报告单。
13.重症肌无力：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，疲劳试验、电刺激实验、药物试验报告单。
14.格林-巴利综合症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，脑脊液检查、电生理检查报告单。
15.癫痫：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，脑电图、颅脑MR报告单。
未经住院治疗的，需提供半年以上门诊病历原件和复印件，脑电图、颅脑MR报告单。
16.系统性硬化病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，抗核抗体、类风湿因子（RF）、免疫球蛋白等相关免疫学检验报告单，已行活检的，需提供病理报告单。
17.银屑病：需提供完整的住院病历复印件原件；已行皮肤活检的，需提供病理报告单。
未经住院治疗的，需提供半年以上门诊病历原件和复印件，已行皮肤活检的，需提供病理报告单。
银屑病关节炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，类风湿因子（RF）、免疫球蛋白等相关免疫学检验报告单，X线（CT）报告单。
18.慢性病毒性肝炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，乙（丙）肝病原学检测（包括乙肝五项、HBV-DNA、丙肝抗体、HCV-RNA）、肝功，肝脏彩超报告单。
19.脑出血、脑梗死后遗症（生活部分自理者）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，本次发病的颅脑CT（MR）报告单。
20.原发性高血压（2级，高危以上）: 需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件；未经住院治疗的，需提供高血压门诊病历原件和复印件。
合并心脏损害的，需提供心脏彩超、心电图报告单；
合并肾脏损害的，需提供尿液分析、24小时尿蛋白定量（或尿微量白蛋白报告单）、肾功报告单；
合并视网膜病变的，需提供眼底检查或眼底造影检查报告单；
主动脉夹层：需提供X线（MR）或血管造影报告单，已行手术治疗的，需提供手术记录单。
21.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级）：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件。
心力衰竭，需提供心脏彩超、心电图报告单；
急性心肌梗死，需提供心电图、血清酶学报告单；
22.结核病：需提供完整的住院病历复印件原件。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，胸片或胸部CT检查报告单，结核菌素试验、血清结核抗体报告单，已行痰液抗酸杆菌涂片或培养的，提供相关结果，已行支气管或肺组织活检的，提供病理结果。
23.苯丙酮尿症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血苯丙氨酸报告单（两次以上），尿碟呤分析、二氢生物碟呤活性测定报告单。经新生儿筛查确诊的，还需提供新生儿筛查记录单。
24.经皮冠状动脉支架植入术后：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，冠脉造影手术记录，PCI手术记录，心电图，心肌酶谱，心脏彩超报告单。
25.心脏移植术后：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，手术记录单。
26.心脏瓣膜置换术后：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，手术记录单。
27.冠状动脉旁路移植术后：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，手术记录单。
28.颅内、颈内及椎动脉支架植入术后：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，手术记录单。
29.锁骨下动脉支架置入术后：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，锁骨下动脉造影报告单，手术记录单。
30.桥本氏甲状腺炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，甲状腺彩超，血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）和血清抗甲状腺球蛋白抗体（TGAB）化验单。
未经住院治疗的，需提供半年以上门诊病历原件及复印件（至少三次，每两次间隔时间不少于一个月），甲状腺彩超，血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）和血清抗甲状腺球蛋白抗体（TGAB）化验单。
31.甲状腺功能减退症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，甲功（FT4、FT3、TSH、TRAB、ATPO）报告单，甲状腺彩超报告单。
未经住院治疗的，需提供半年以上甲减门诊病历原件及复印件（至少三次，每两次间隔时间不少于一个月），甲功（FT4、FT3、TSH、TRAB、ATPO）报告单，甲状腺彩超报告单。
32.骨髓移植术后：需提供完整的住院病历复印件原件。
33.骨髓增生异常综合征：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析，骨髓检验报告单。已行染色体核型分析的，需提供相关报告单。
34.自身免疫性溶血性贫血：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析，骨髓检验报告单。
35.肝豆状核变性：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，肝功、血清铜兰蛋白、肝铜报告单。
36.真性红细胞增多症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析，血清EPO，骨髓检验报告单，已行基因检测的，需提供相关报告单。
37.原发性骨髓纤维化症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析，血清乳酸脱氢酶，骨髓检验报告单，已行基因检测的，需提供相关报告单。
38.多发性肌炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血清肌酶（如CK、AST、LDH），抗J0-1抗体，肌电图报告单，已行肌肉活检的，需提供相关报告单。
39.皮肌炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血清肌酶（如CK、AST、LDH），肌电图报告单，已行肌肉活检的，需提供相关报告单。
40.原发性醛固酮增多症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血钾、血碳酸氢根、血醛固酮、血浆肾素活性报告单，肾上腺CT或MRI检查报告单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，血钾、血碳酸氢根、血醛固酮、血浆肾素活性报告单，肾上腺CT或MRI检查报告单。
41.自身免疫性肝炎：需提供完整的住院病历复印件原件。
42.脊髓空洞症：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，MRI检查报告单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，MRI检查报告单。
43.肺间质纤维化：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，肺功能检查，胸部CT检查报告单。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，肺功能检查，胸部CT检查报告单。
44.干燥综合症：需提供完整的住院病历复印件原件。
45.白癜风：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，VIDA积分、同形反应、wood灯检查报告单。已行皮肤活检的，提供病理结果。
未经住院治疗的，需提供半年以上门诊病历原件和复印件，VIDA积分、同形反应、wood灯检查报告单。已行皮肤活检的，提供病理结果。
46.溃疡性结肠炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析、大便常规、血沉、CRP、外周血中性粒细胞胞质抗体报告单，结肠镜检查报告单或X线钡剂灌肠报告单，结肠黏膜病理结果。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，血液分析、大便常规、血沉、CRP、外周血中性粒细胞胞质抗体报告单，结肠镜检查报告单或X线钡剂灌肠报告单，结肠黏膜病理结果。
47.骨软化病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血清碱性磷酸酶、血钙、血磷、血清25-（OH）维生素D、尿钙报告单，X线检查报告单。
48.白塞病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，有眼病变的需提供眼科会诊记录，已行针刺试验的需提供相关结果。
49.大动脉炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，已行血管造影的，提供报告单。
50.结节性多动脉炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，肾功报告单，血清乙型肝炎病毒标记（HBsAg或HBsAb）阳性的，需提供报告单，已行动脉造影或病理检查的，还需提供相关结果。
51.显微镜下多血管炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析、尿常规、肾功、抗中性粒细胞胞质抗体报告单，胸片或胸部CT检查报告单，已行肾、肺活检的还需提供病例报告单。
52.肉芽肿性多血管炎：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，胸片或胸部CT检查报告单，尿沉渣、C-ANCA（PR3）报告单，已行上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检的，提供病理结果。
53.血管性痴呆：需提供完整的住院病历复印件原件。
54.克罗恩病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血液分析、大便常规、血沉、结肠镜检查报告单或X线钡剂灌肠报告单，结肠黏膜病理结果。
未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，血液分析、大便常规、血沉、结肠镜检查报告单或X线钡剂灌肠报告单，结肠黏膜病理结果。
55.线粒体病：线粒体肌病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，血清乳酸、丙酮酸报告单，肌肉冰冻切片Gomori染色活检结果。线粒体脑肌病：需提供住院病历首页、入院记录及出院记录的复印件原件，脑脊液乳酸检查报告单，脑CT或MRI、肌电图报告单。
未经住院治疗的，线粒体肌病：需提供门诊病历原件和复印件，血清乳酸、丙酮酸报告单，肌肉冰冻切片Gomori染色活检结果。线粒体脑肌病：需提供门诊病历原件和复印件，脑脊液乳酸检查报告单，脑CT或MRI、肌电图报告单。
56.肺结核
57.肺外其他部位结核
58.慢性乙型病毒性肝炎
59.慢性丙型病毒性肝炎
60.肝硬化代偿期
61.耐多药结核和广泛耐药结核
说明：56—61为2021年7月新增